Анкета-опросник: США

ОПРОСНИК НА ВИЗУ США

Фамилия, Имя __________________________________________________________________________________

(латинскими буквами, как указано в загранпаспорте)

ФИО на родном языке ___________________________________________________________________________

Укажите все ФИО, использованные ранее (девичья фамилия, другие имена) _________________________

Пол: М  Ж

Семейный статус: женат/замужем, холост/незамужем, вдовец/вдова, разведен/разведена, живу отдельно

Дата рождения _____________________________

Город и область рождения __________________

Номер паспорта РФ__________________________

Адрес проживания___________________________

Телефоны (домашний, рабочий, мобильный)________________________________

Адрес электронной почты________________________________________________

Номер загран паспорта _________________________________________________

Место выдачи паспорта, дата выпуска и срок действия____________________

Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да  Нет

Укажите цель поездки в США____________________________________________

Укажите номер Петиции (если применимо) _______________________________

Предполагаемая дата въезда в США и срок пребывания в США______________

Дата въезда в США ____________________________________________________

Номер рейса и город прибытия _________________________________________

Дата выезда из США____________________________________________________

Номер рейса и город вылета ___________________________________________

Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США___________________

Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

Самостоятельно, Другой человек, Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку _______________________

Номер телефона и адрес электронной почты _______________________

Отношение к Вам: Ребенок, Родитель, Супруг, Другой родственник, Другое

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку _______________________________________________________________________

Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да. Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США _______

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

ФИО выезжающего с Вами ___________________________________________________

По отношению к Вам: Ребенок, Родитель, Супруг, Другой родственник, Деловой партнер, Другое

Бывали ли Вы ранее в США? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

Дата прибытия ____________________________________________________________

Срок пребывания __________________________________________________________

Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Дата выдачи последней визы и ее номер ___________________________________

В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да. Нет

Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли даннаястрана страной Вашего постоянного места жительства? Да. Нет

Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да. Нет

Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да. Нет

Если ответили «Да», то укажите, в каком году _______________________

Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да. Нет

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________

Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США?

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________

Информация о приглашающей стороне в США

Контактное лицо ФИО__________________________________________________

Организация/Отель ___________________________________________________

Отношение к Вам _____________________________________________________

Адрес и телефон контактного лица/организации в США_____________________________________________________________________

Информация о членах семьи: родственниках

ФИО отца _______________________________________________________________

Дата рождения отца _____________________________________________________

Находится ли Ваш отец в США? Да. Нет

ФИО матери _______________________________________________________________

Дата рождения матери _____________________________________________________

Находится ли Ваша мать в США? Да. Нет

Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

ФИО и Степень родства по отношению к Вам, статус в США __________________

Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да  Нет

Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)

ФИО (включая девичью) ________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

Гражданство_______________________________________________________________

Место рождения (город, страна)____________________________________________

Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время

Сфера деятельности________________________________________________________

Название компании-работодателя/учебного заведения ________________________

Адрес компании-работодателя/учебного заведения____________________________

Размер месячной зарплаты в местной валюте_________________________________

Представьте краткое описание Ваших обязанностей___________________________

Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):

Работали ли Вы ранее? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Компания-работодатель, фактический адрес работодателя ____________________

Название занимаемой должности ____________________________________________

ФИО руководителя _________________________________________________________

Дата поступления и увольнения ____________________________________________

Опишите кратко свои обязанности ________________________________________

Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы)

Наименование учебного заведения _________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Специализация ___________________________________________________________

Дата поступления и  окончания обучения ___________________________________

Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)

Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да  Нет

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили

_________________________________________________________________________

Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,общественной или благотворительной организации? Да  Нет

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

_________________________________________________________________________

Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения,

взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да  Нет

Если ответили «Да», то поясните________________________________________

Проходили ли Вы службу в армии? Да  Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Страна, в которой Вы проходили службу_________________________

Род войск ____________________________________________________

Звание/должность, Военная специальность ______________________

Дата начала и окончания службы _______________________________

Дата __________ Подпись __________________